南那須地区広域行政事務組合火災調査規則

○南那須地区広域行政事務組合火災調査規則昭和61年1月18日組合規則第4号南那須地区広域行政事務組合火災調査規則(昭和49年南那須地区広域行政事務組合規則第17号)の全部を改正する。第1章　総則 (目的) 第1条　この規則は，消防法(昭和23年法律第186号。以下「法」という。)第7章の規定により，火災の原因及び火災の拡大した要因並びに火災及び消火のために受けた損害を調査し，火災の予防及び消防施策の改善に資することを目的とする。 (調査員) 第2条　火災調査員(以下「調査員」という。)は，予防課調査係員及び特に消防長より命を受けたものがこれに当たるものとする。第2章　調査員の心得 (常時の心得) 第3条　調査員は，関係法令，火災に関する諸事象等を常に研究し，有事に備え調査技術の改善向上に努めなければならない。 (災害時の心得) 第4条　調査員は，調査に当たり次の事項を遵守し又は留意しなければならない。 (1)　調査員は，相互に連絡協調し，調査全般の進展を期するとともに，原因探究に当たつては，不屈の精神をもつてのぞみ冷静，周密な調査を行わなければならない。 (2)　調査員は，適正公平を旨とし，強制に亘る手段を避け穏健妥当な方法により関係者及び一般住民の協力を得るよう努めなければならない。 (3)　調査に当たつては，事実の確認を主眼とし，先入観念ないしは独断に陥ることなく科学的な方法と合理的な判断とにより事実の立証に努めなければならない。 (4)　調査のため，関係のある場所に立入る場合は，一般立入検査の心得をもつてこれに当たり，特に必要な場合のほか，関係者の立合いのうえ行わなければならない。 (5)　調査員は，警察の捜査員と緊密な連絡を保持し調査に当たることとし，実況見聞は警察と協議し共同してこれを行うものとすること。 (機密の保持) 第5条　調査員は調査に当たり，関係者の人権と名誉を尊重し，調査によつて知り得た事項をみだりに他に漏らしてはならない。 (民事不介入) 第6条　調査員は，その職務上において，個人の民事的紛争に関与してはならない。第3章　調査 (調査員の派遣) 第7条　消防長は，管内に火災が発生した場合は，ただちに所要の調査員を現場に派遣するものとする。 (資料の収集) 第8条　火災現場に赴いた調査員は，現場到着時の火災状況，燃焼の推移を詳細に見分するとともに，関係者及び現場附近の者について必要な情報及び資料を収集しなければならない。 (報告) 第9条　先着警防隊の指揮者は，現場到着時における燃焼個所，火災の状況，その他原因調査上参考となる事項を調査員に連絡するとともに，すみやかに消防長に報告しなければならない。 (現場保全) 第10条　火災現場にあるすべての消防職員は，この規則並びに南那須地区広域行政事務組合消防署警防規程(昭和61年南那須地区広域行政事務組合規程第1号)に基づき，確実な火災現場の保全が行われるよう努めなければならない。第11条　消防長は，出火個所，燃焼過程等原因判定上重要な個所を決定し，調査に支障の生じないよう保全しなければならない。第12条　前条の目的を達成するため必要があるときは現場保存区域を定め必要に応じ，監視員を置き，調査員が現場の調査を開始するまで関係者であつても，みだりに区域内に出入りさせてはならない。 2　調査員又は監視員は，やむを得ない事由のため現状を変更する必要があるときは，変更に先だち記録，写真，見取図等によりその状況を明らかにしておくものとする。 (鎮火後の調査) 第13条　調査員は，鎮火後の現場その他関係ある場所及び物について綿密詳細に実況見分を行い，調査資料の発見入手に努めなければならない。第14条　実況見分を行うに当たつては，関係者の説明を求め，次の事項について調査しなければならない。 (1)　火災前の被災物件の状態，火気使用設備，その他出火源となる可能性のあるものの使用管理の状況 (2)　焼き物件全般の焼き状況及び特異の焼き状況 (3)　延焼火災にあつては，その原因，拡大の要因 (4)　焼損物件の数量，損害の程度 (5)　その他必要と認める事項 2　前項の実況見分に当たつては，見分の内容を明らかにするために必要な写真撮影，図面の作成をしなければならない。 3　調査員は，第1項の実況見分をしたときは，実況見分調書(様式第1号)により，そのてん末を記載しておかなければならない。 4　実況見分に際し，立合人に説明を求めた場合で，必要と認める事項はその内容を実況見分調書に記載することができる。 5　実況見分調書作成に当たつては，写真，図面及び証拠品を添付し必要な説明を付さなければならない。この場合，撮影年月日時分及び撮影者の職，氏名をも合わせ記入しておかなければならない。 (質問) 第15条　調査員は，質問に当たり，被質問者から任意に真実の供述を得るように努め，自己の期待し又は希望する供述を得るため，相手方に暗示し又は供述の誘導をしてはならない。 2　前項の質問に当たつては，被質問者の冷静，かつ，正確なる供述を得るよう時期，場所その他の事情を勘案し，被質問者に迷惑をかけないよう心がけなければならない。 3　質問は，直接経験した事実の供述を得るように努め，被質問者の伝聞にわたる供述で，重要な事項に係るものは，その事実を直接経験した者にさらに質問しなければならない。 4　質問に当たつては特に矛盾又は変化に注意し，これを端緒としてさらに質問を行うよう努めなければならない。 (質問調書) 第16条　質問により得た供述のうち原因判定上必要と認める事項については，質問調書(様式第2号)を作成しなければならない。 2　前項の質問調書を作成した場合で特に必要がある場合は，被質問者に読み聞かせ又は閲覧し，誤りなきことを確かめた後署名押印を求めなければならない。ただし，これを拒んだ場合は，この限りでない。 (年少者の特例) 第17条　年少者に関する調査に当たつては，将来を考慮し温情と理解をもつてこれに当たり，質問に当たつては，必ず立合人をおいて行い，また調査書類に年少者の署名押印を求めてはならない。 (照会) 第18条　調査上関係のある官公署に対し，必要事項を照会する場合は，火災調査関係事項照会書(様式第3号)により行わなければならない。 (資料の提出) 第19条　調査に当たつて，火災原因判定上必要と認められる資料の提出を求めるときは，資料提出命令書(様式第4号)によつて行わなければならない。ただし，関係者から任意に提出されたときは，この限りでない。 2　前項により提出された資料については，保管書(様式第5号)を関係者に交付しなければならない。ただし，関係者が所有権を放棄したものについては，この限りでない。 3　資料の提出を求めた場合は，その資料の発見された状況その他必要と認める事項を実況見分調書に明細に記載しておかなければならない。 (試験) 第20条　調査員は，提出された資料について試験を行つたときは，その結果を試験結果書(様式第6号)に記載しておかなければならない。 (試験又は鑑定) 第21条　消防長は，収集した資料等について，火災原因判定上試験又は鑑定の必要があるときは，試験(鑑定)依頼書(様式第7号)により関係機関又は学識経験者に依頼することができる。 2　前項により保管書を交付した資料について，試験又は鑑定を依頼する場合は，あらかじめ関係者から試験又は鑑定承諾書(様式第8号)により処分の承諾を得ておかなければならない。 (資料の保全) 第22条　資料の保全に当たつては，綿密慎重を期し，証拠価値をき損しないように努めなければならない。 2　保管書を交付した資料で，保管の必要がなくなつたときは，提出者に対して保管書と引換えにこれを還付しなければならない。 (原因の判定) 第23条　調査員は，実況見分，質問及び資料などにより知り得た事項に基づき，あらゆる可能性について総合検討を加え，火災原因を判定しなければならない。 (原因判定書) 第24条　前条により火災原因を判定したときは，火災原因判定書(様式第9号)を作成しなければならない。 (損害の調査等) 第25条　損害の調査に当たつては，火災報告取扱要領(昭和43年11月11日消防総発第393号。消防庁長官通知)によるものとする。第26条　被災物件の調査に当たつては，罹災申告書(様式第10号)の提出を求めるとともに関係者に質問して，構造，材質，品名，品質及び数量などについて，これをたださなければならない。第27条　調査員は，現場を調査した結果により適正な損害額を算定し，火災調査書(様式第11号)に記載し，損害調査書(様式第12号)を作成するものとする。この場合において死傷者がある場合には死傷者調査書(様式第13号)をあわせて作成するものとする。第4章　調査報告及び書類の作成 (報告) 第28条　調査員は，調査が終了したときは，火災調査報告書(様式第14号)により調査書類及び資料を添えて消防長に報告しなければならない。 (調査書類) 第29条　この規定により作成した調査書類は，次の順序により整理編綴するものとする。 (1)　火災調査報告書 (2)　火災調査書 (3)　火災原因判定書 (4)　実況見分調書 (5)　質問調書 (6)　損害調査書 (7)　罹災申告書 (8)　火災調査関係照会書 (9)　試験結果書 (10)　試験鑑定書 (11)　その他この規則に基づく必要書類 (12)　その他の参考書類等 (書類の作成) 第30条　調査書類の作成に当たつては，平易簡明な文章を用い事実をありのままかつ明瞭に表現し，誇張，冗長にわたる記述は，これを避けなければならない。第31条　調査書類には，特に定めのある場合を除き作成年月日，職名を記入して署名押印しなければならない。 2　書類が2枚以上にわたる場合は割印をするものとする。 3　書類を作成する場合は，文字を改変してはならない。文字を削り，又は加えるときは「削除又は加入何字」を文面の上部に記述し，押印するものとする。また訂正個所は明確に2条の線を引き押印しなければならない。 (書類の省略) 第32条　火災規模が建物火災にあつては，部分焼以下又は損害見積額が20万円以下，建物火災を除くその他の火災にあつては，損害見積額20万円以下で次の各号に該当するものは，この規則の定めにかかわらず実況見分調書及び質問調書の作成を省略することができる。ただし，写真撮影，図面の作成，その他の資料の収集を省略することはできない。 (1)　放火又は特異の火災でないもの (2)　焼死者を伴わない火災であること。 (3)　出火原因の明瞭かつ単純なもの第5章　雑則 (認定書の送付) 第33条　官公署より調査の結果につき照会を受けたときは，認定書(様式第15号)を送付するものとする。 (準用) 第34条　この規則は，特別の規定あるもののほか，その他の災害についても準用する。 (委任) 第35条　この規則の施行について，必要な事項は，組合長の承認を得て消防長が定める。附　則この規則は，公布の日から施行する。附　則(平成7年組合規則第1号) この規則は，公布の日から施行し，平成7年1月1日から適用する。附　則(平成17年組合規則第19号) この規程は，平成17年10月1日から施行する。様式第1号　実況見分調書出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃出火場所　責任者住所職業氏名年齢　　上記の者にかかわる火災について，　　　年　　月　　日関係者の承諾を得て本職は次のとおり見分した。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印　実況見分の日時　　　　年　　月　　日　　時　　　分から　　時　　　分まで実況見分の場所・物件　実況見分の目的　同立合人　実況見分の顛末　　　様式第2号質問調書出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃出火場所　責任者住所職業氏名年齢　　上記の火災について　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　において，本職は下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印　供述者本籍　同住所　同職業，氏名　質問・時間　　　　　　様式第3号第　　　　　号　年　　月　　日　　　　　　　　　　殿南那須地区応域行政事務組合　　　　消防長　　　　　　　　公印　　火災調査関係事項照会書　火災の調査資料として必要がありますので下記事項について至急通報されるよう消防法第32条第2項に基づき照会します。　照会事項　 1 　 2 　 3 様式第4号資料提出命令書　　　年　　月　　日　　時　　分頃下記に発生した火災について調査のため必要があるので，消防法第34条第1項に基づき下記資料の提出を求めます。　火災場所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　殿南那須地区広域行政事務組合　　　　消防長　　　　　　　　公印　　記　 1 　 2 　 3 　備考　理由なく資料の提出を拒み，又は虚偽の資料を提出した場合，消防法第44条によつて処罰されます。様式第5号保管書　　出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　出火場所　所有者住所　職業氏名　上記火災につき本職は　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　において，下記目録の物件を資料として保管したので本書を交付します。　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　殿南那須地区広域行政事務組合　　　　消防長　　　　　　　　公印　保管目録品名員数　　　　　　備考様式第6号試験結果書出火日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃出火場所　責任者住所職業氏名年齢　　上記火災の資料　　　　　の事項について試験を行つたところ，結果は次のとおりである。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印　　　　　　　　　様式第7号第　　　　　号　年　　月　　日　　　　　　　　　　殿南那須地区広域行政事務組合　　　　消防長　　　　　　　　公印　　試験(鑑定)依頼書　火災原因の調査上必要がありますので，別添の資料について下記事項の試験(鑑定)を依頼します。　　依頼事項　 1 　 2 　 3 様式第8号試験(鑑定)承諾書　火災原因調査のため下記物件について，試験(鑑定)することを承諾し，提出します。　御用済のうえは提出者にお返し願います。適当に御処分して下さい。　　　　　年　　月　　日　南那須地区広域行政事務組合　消防長　　　　殿住所　　　　　　　　　　　　職業氏名　　　　　　　　　　印　　　提出物件　 1 　 2 様式第9号火災原因判定書出火日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分頃覚知日時　　　　　年　　月　　日　　時　　分出火場所　責任者住所職業氏名生年月日年　　月　　日生(当　歳) 　上記火災につき本職は下記のとおり火災原因を判定した。　　　　　年　　月　　日　　所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印　　　　　　　　　様式第10号　その1 罹災申告書(不動産) 罹災年月日　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ罹災場所番地　　　　所有者(管理者)住所職氏名　居住者住所職氏名　罹災建物明細(その　　) 火元延焼別　罹災順位　建物用途　構造　屋根材　外壁　階数　建面積　延面積　居住世帯　建築年月　経過年数　居住人員　建築時価格　時価評価格　改築・修繕その他特記事項　焼損面積に計上できない箇所その他の物件　申告損害額調査損害額千円千円保険契約先契約損害額申告額小計調査額小計　　千円千円　　罹災建物明細(その　　) 火元延焼別　罹災順位　建物用途　構造　屋根材　外壁　階数　建面積　延面積　居住世帯　建築年月　経過年数　居住人員　建築時価格　時価評価格　改築・修繕その他特記事項　焼損面積に計上できない箇所その他の物件　申告損害額調査損害額千円千円保険契約先契約額申告額小計調査額小計　　千円千円合計　全損半損小損計申告損害額合計調査損害額合計　　　　　千円千円　　　　　申告者住所職氏名印　調査者職氏名印　備考　1　この申告書は，消防法第34条によつて提出を求めるもので，提出をしないとき，又は虚偽の申告をした場合は，罰せられることがあります。　　　2　調査損害額の欄は，記入しないこと。　　　3　この申告書は，なるべく3日以内に提出してください。　　その2 罹災申告書(動産) 罹災年月日　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ罹災場所番地　　　　所有者(管理者)住所職氏名　世帯員氏名続柄年齢性別氏名続柄年齢性別　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　罹災物件品名数量購入年月購入時価格申告損害額調査損害額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　罹災物件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　保険契約先契約物件契約金額　　　申告者住所職氏名印　調査者職氏名印　備考　1　この申告書は，消防法第34条によつて提出を求めるもので，提出をしないとき，又は虚偽の申告をした場合は罰せられることがあります。　　　2　購入年月，購入時価格の欄には，焼損，破損，水損により損害を受けた物品の購入(仕入，製造等)時について記入すること。　　　3　記入は，家具，什器，寝具，衣類，設備，機械，器具，工具，製品，半製品，商品，現金，その他の別に順序よく品名と損害見積額を記入すること。　　　4　調査損害額の欄は記入しないこと。　　　5　この申告書は，なるべく3日以内に提出してください。　　その3 罹災申告書(車両) 罹災年月日　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ罹災場所番地　　　　所有者(管理者)住所・職業氏名　運転者住所・職業氏名　罹災車両種別・年式　購入年月日年　　月　　日金額　経過年数　登録番号　罹災程度種別　申告損害額調査損害額千円千円罹災積載物等品名数量罹災種別罹災程度申告損害額調査損害額　　　　千円千円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保険契約先契約金額申告額計調査額計　　千円千円申告者住所・職氏名印　調査者職氏名印　　　その4 罹災申告書(林野・その他) 罹災年月日　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ罹災場所番地　　　　所有者(管理者)住所職業氏名　罹災林野林野種別罹災種別焼損材積面積損害額　　　 a 千円　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　その他の罹災物件物件名罹災種別罹災程度・状況損害額　　　千円保険契約先契約物件契約金額合計損害額　　　千円申告者住所職氏名印　調査者職氏名印　様式第11号火災調査書出火日時　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　時　　　　分頃出火場所　責任者住所(事業所名)職業氏名年令　年　　月　　日生(　　歳) 火災種別　り災状況　　原因　発火源経過着火物　　　　火元の用途　出火箇所　覚知覚知方法 (　　　　　　　) 覚知日時　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分救助開始日時　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分放水開始日時消防署月　日　時　分消防団月　日　時　分火勢鎮圧日時月　　日　　時　　分鎮火日時月　　日　　時　　分初期消火器具　放水ポンプ台数消防署台消防団台主として使用した水利消防署　署からの距離 km 消防団　用途地域第1種低層住居専用　第2種低層住居専用　第1種中高層住居専用　第2種中高層住居専用　第1種住居　第2種住居　準住居　近隣商業　商業　　準工業　工業　工業専用　指定なし防火地域防火地域　準防火地域　指定なし少量危険物等　気象状況天気風向風速気温湿度積雪注意報火災警報　　 m/s ℃ ％ cm 　有無火元建物のり災前の状況建物構造木造　防火造　準耐火(木造　非木造)　耐火　その他階数地上　　階地下　　階建築面積 m² 延べ面積 m² 火元建物の焼損状況出火階数焼損程度焼損床面積焼損表面積地上　　　階地下　　　階全焼　半焼部分焼　ぼや m² m² 　　延焼による焼損棟数全焼半焼部分焼ぼや計棟棟棟棟棟り災世帯数及びり災人員全損半損小損計り災人員　　　　　死傷者数死者数(人) 計消防吏員消防団員応急消火義務者消防協力者その他の者　　　　　　負傷者数(人) 計消防吏員消防団員応急消火義務者消防協力者その他の者　　　　　　損害状況損害額合計建物の損害状況建物損害額収容物損害額焼損床面積焼損表面積千円千円千円 m² m² 林野の損害状況車両の損害状況その他の損害状況爆発の損害状況損害額焼損面積損害額焼損数損害額損害額損害棟数車両等数千円 a 千円　千円千円　　消防活動状況　消防署消防団応援合計ポンプ　　　　その他の車両　　　　人員　　　　放水台数　　　　管轄区域分団　　　　　　分団　　第　　　　部り災世帯主名家族数物件所有者その他　　　　　　　　様式第12号損害調査書建物建物損害状況建物用途又は名称所有者又は罹災者罹災程度損害額(千円) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　小計全焼　棟半焼　棟部分焼　棟ぼや　棟　　　千円収容物損害状況世帯主又は責任者氏名世帯人員等損害額(千円) 　　　　　　　　　　　　　　　小計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円建物火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円車両・船舶等損害状況車両等所有者等焼損程度損害額(千円) 　　　　　　小計台千円損害状況積載物　　　　　　　　　小計台千円車両等火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　台　　　　　　　千円その他林野所有者等罹災面積損害額(千円) 　アール・m² 　　アール・m² 　爆発所有者等損害棟数車両等数損害額(千円) 　棟台　　棟台　上記火災損害額合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円様式第13号死傷者調査書住所氏名職業(職)又は階級性別生年月日 (年齢) 死傷者発生の建物用途及び構造死傷した場所死因又は負傷程度死傷に至つた経過　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　摘要　様式第14号　　火災番号第　　号　年　　月　　日　　　　南那須地区広域行政事務組合　消防本部　消防長　　　　　　様所属　　　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　　　印　火災調査報告書　　　年　　月　　日　　時　　分頃　　　　　に発生した火災について，別添のとおり報告いたします。　様式第15号南広事組消本　　　　　号　年　　月　　日　　　　　　　　　殿南那須地区広域行政事務組合　消防本部　　　　公印　認定書　出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　出火場所　責任者住所　職業氏名年　　月　　日生(当　歳) 　上記火災につき，次のとおり認定する。　　　　　年　　月　　日　1　認定事項　2　認定経過

実況見分調書
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃
出火場所
責任者住所職業氏名年齢
上記の者にかかわる火災について，　　　年　　月　　日関係者の承諾を得て本職は次のとおり見分した。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印
実況見分の日時	年　　月　　日	時　　　分から　　時　　　分まで
実況見分の場所・物件
実況見分の目的
同立合人
実況見分の顛末

質問調書
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃
出火場所
責任者住所職業氏名年齢
上記の火災について　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　において，本職は下記の者に質問したところ任意に次のように供述した。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印
供述者本籍
同住所
同職業，氏名
質問・時間

保管書　　出火日時　　　　年　　月　　日　　時　　分頃　出火場所　所有者住所　職業氏名　上記火災につき本職は　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　において，下記目録の物件を資料として保管したので本書を交付します。　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　殿南那須地区広域行政事務組合　　　　消防長　　　　　　　　公印
保管目録
品名	員数



備考

試験結果書
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃
出火場所
責任者住所職業氏名年齢
上記火災の資料　　　　　の事項について試験を行つたところ，結果は次のとおりである。　　　　　年　　月　　日所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印

火災原因判定書
出火日時	年　　月　　日　　時　　分頃
覚知日時	年　　月　　日　　時　　分
出火場所
責任者住所職業氏名生年月日	年　　月　　日生(当　歳)
上記火災につき本職は下記のとおり火災原因を判定した。　　　　　年　　月　　日　　所属　　　　　　　　　　職氏名　　　　　　　　印

罹災物件
















	合計
保険	契約先		契約物件		契約金額

申告者住所職氏名		印	調査者職氏名	印

罹災申告書(林野・その他)
罹災年月日			年　　　月　　　日　　　時　　　分ごろ
罹災場所			番地
所有者(管理者)住所職業氏名
罹災林野	林野種別			罹災種別	焼損材積		面積	損害額
							a	千円




その他の罹災物件	物件名			罹災種別	罹災程度・状況			損害額
								千円
保険	契約先				契約物件		契約金額	合計損害額
								千円
申告者住所職氏名		印			調査者職氏名	印

住所氏名	職業(職)又は階級	性別生年月日 (年齢)	死傷者発生の建物用途及び構造	死傷した場所	死因又は負傷程度	死傷に至つた経過






摘要