斎場使用許可申請書兼使用許可証 |
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使用年月日時 |
年 月 日 時 分から |
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使用者 (申請者) |
住所 |
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氏名 |
印 |
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電話番号 |
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死亡者 |
住所 |
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氏名 |
(ふりがな) |
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使用料 |
種別 |
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地区 |
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金額 |
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第 号 上記のとおり許可する。 年 月 日 南那須地区広域行政事務組合長 |
斎場使用料減免申請書 年 月 日 南那須地区広域行政事務組合長 様 申請者 住所 氏名 印 死亡者との続柄( )
南那須地区広域行政事務組合斎場の設置,管理及び使用料に関する条例施行規則第6条第2項の規定により,次のとおり申請します。 |
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申請事由 |
1 生活保護法(昭和25年法律第144号)の規定による生活保護を受けている者 2 その他特に組合長が必要と認める者 (理由: ) ※いずれか該当の番号を○で囲んで下さい。 |
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死亡者 |
住所: 氏名: |
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証明欄 |
上記事項に相違ないことを証明する。 職・氏名 印 |
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