名称
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位置
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南那須地区広域行政事務組合立那須南病院
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栃木県那須烏山市中央3丁目2番13号
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区分
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関係市町に居住する者
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関係市町以外に居住する者
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一般病棟
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特別室A
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1日につき 10,000円
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1日につき 15,000円
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特別室B
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1日につき 7,000円
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1日につき 10,500円
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個室A
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1日につき 5,000円
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1日につき 7,500円
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個室B
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1日につき 3,000円
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1日につき 4,500円
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療養型病棟
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個室A
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1日につき 2,500円
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1日につき 3,750円
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個室B
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1日につき 1,700円
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1日につき 2,550円
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区分
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関係市町に居住する者
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関係市町以外に居住する者
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1 診断書及び意見書
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(1) 一般診断書
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1通 2,000円
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1通 3,000円
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(2) 特殊診断書
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身体障害者認定用
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1通 3,000円
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1通 10,000円
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国民年金障害用現況届
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1通 3,000円
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1通 10,000円
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厚生年金障害用現況届
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1通 3,000円
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1通 10,000円
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生命保険疾病障害用
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1通 4,000円
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1通 10,000円
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簡易保険症状調書
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1通 4,000円
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1通 5,000円
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自賠責保険申請用
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1通 5,000円
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1通 5,000円
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自賠責保険請求明細書
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1通 2,000円
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1通 2,000円
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自賠責保険後遺障害申請用
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1通 10,000円
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1通 10,000円
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児童扶養手当受給申請用
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1通 3,000円
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1通 3,000円
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裁判所提出用診断書
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1通 10,000円
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1通 10,000円
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年金裁定用診断書
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1通 10,000円
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1通 10,000円
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介護保険主治医意見書(在宅介護用)
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新規申請 5,000円
継続申請 4,000円
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新規申請 5,000円
継続申請 4,000円
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介護保険主治医意見書(施設介護用)
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新規申請 4,000円
継続申請 3,000円
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新規申請 4,000円
継続申請 3,000円
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小児慢性疾患医療意見書
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1通 3,000円
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1通 3,000円
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各企業健康診断票,精密検査結果報告(企業指定用)
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1通 3,000円
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1通 3,000円
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(3) 死亡診断書
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病院死亡診断書
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1通目 3,000円
追加1通 1,500円
1通目の複写を証明
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1通目 5,000円
追加1通 2,000円
1通目の複写を証明
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生命保険死亡診断書
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1通 5,000円
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1通 10,000円
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簡易保険死亡診断書
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1通 5,000円
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1通 10,000円
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自賠責保険死亡診断書
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1通 10,000円
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1通 10,000円
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(4) 死体検案料
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1体 10,000円
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1体 10,000円
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(5) 死体検案書
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1通 15,000円
追加1通 7,500円
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1通 15,000円
追加1通 7,500円
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2 証明書類
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(1) 入院・通院・病名証明書
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1通 3,000円
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1通 5,000円
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(2) 手術証明書
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1通 3,000円
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1通 3,000円
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(3) その他の診療内容証明書
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1通 2,000円
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1通 3,000円
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(4) 診療費領収証明書
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1通 500円
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1通 1,000円
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(5) 小中学校提出用証明書
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1通 200円
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1通 500円
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(6) おむつ使用証明書
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1通 200円
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1通 500円
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3 診療券再発行手数料
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1回 100円
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1回 200円
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使用料・手数料 |
減額 免除 |
申請書 |
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受診証記号番号 |
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納入義務者氏名 |
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生年月日 |
年 月 日 |
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使用料・手数料の別及び金額 |
使用料 手数料 |
円 |
使用料・手数料の納入義務発生年月日 |
年 月 日 |
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減免の別 |
減額 |
割合 割 円 |
理由 |
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免除 |
免除額 円 |
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上記のとおり申請いたします。 年 月 日 |
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南那須地区広域行政事務組合 組合長 殿 |
申請人 住所氏名 印 |