（別紙１）

施　工　実　績　資　料
工事名：ごみ処理施設定期改修工事
商号又は名称：        　　　          

工　事　概　要　等	　発注者名		
	　工 事 名		
	　工事箇所		
	　請負金額	円（　　　　　　　　　円）	
	　工　　期	　平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日	
	　受注形態		
	工事概要		
	CORINS登録の有無	・有（CORINS登録番号）　　　　　　　　・無	
（注）
１　本書は、条件付き一般競争入札参加申請時に提出すること。

２　請負金額の（　　）は、共同企業体の場合の全体額を記入すること。

３　受注形態は、単体又は○○・□□特定共同企業体（出資比率○○％）と記載すること。

４　工事概要は、条件に該当する工事であることが確認できるように記載すること。

５　開札後の審査書類の提出時には、当該工事の内容が条件に該当する工事であることを証明できる書類（竣工時工事カルテ、契約書、設計書、仕様書、図面等の写し等）を提出すること。