様式第１号（その２）（第２条関係）

消防法令適合通知書交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

南那須地区広域行政事務組合消防本部
消防長　　　　　　　　　　　様

申請者
住　所

氏　名

下記の興行場又は公衆浴場について、消防法令に係る消防法令適合通知書の交付を申請します。

記

１ 名　称（興行場又は公衆浴場の名称）

２ 所在地（興行場又は公衆浴場の所在地）

３ 申請理由区分
□　興行場法（昭和23年法律第137号）第２条の規定による営業の許可
□　興行場法施行細則（昭和59年栃木県規則第67号）第４条の規定による変更等の届出
　□　公衆浴場法（昭和23年法律第139号）第２条の規定による営業の許可
□　公衆浴場法施行規則（昭和23年厚生省令第27号）第４条の規定による変更の届出
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※受付欄	※経過欄	
	交付番号　　　　　第　　　　　号
交付年月日　　　　年　　月　　日	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　□印のある欄について、該当の□印にㇾを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。