様式第２６（第６２条関係）

制　定
変　更

予　防　規　程　　　　認　可　申　請　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
　南那須地区広域行政事務組合
　　組合長　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申 請 者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　 　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　
	
設 置 者	住　所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
	氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　　　　月　　　　　　日　第　　　　　　号	
危険物の類、品名（指定数量）、最大数量		指定数量
の倍数		
予防規程	作成
変更	年月日	年　　　　　　月　　　　　　日	
※受　付　欄	※　備　　　　　　考	

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格A４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　品名（指定数量）の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確でない場合に
　　　　（　）内に該当する指定数量を記載すること。
　　　４　※印の欄は記入しないこと。