様式第７号（第16条関係）
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　住所　　　　　
　(電話　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為について解除の承認を受けたいので下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	電話	　	
	名称	　	用途	　	
指定場所	用途	　	構造等	　	
解除の承認を受けようとする行為	種類	　喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為責任者	職業氏名	(年齢　　　)　	
火災予防上講じた措置	　	
※受付欄	※経過欄	
		
備考
　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては，その名称，代表者氏名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　指定場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　4　※印の欄は記入しないこと。