様式第20号（第20条関係）

道路工事届出書
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　番)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。
　4　工事施工区域の略図を添付すること。