様式第１号（その１）（第２条関係）

消防法令適合通知書交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

南那須地区広域行政事務組合消防本部
消防長　　　　　　　　　　　様

申請者
住　所

氏　名

下記の旅館又はホテルについて、消防法令に係る消防法令適合通知書の交付を申請します。

記

１ 名　称（旅館又はホテルの名称）

２ 所在地（旅館又はホテルの所在地）

３ 申請理由区分
□　旅館業法（昭和23年法律第138号）第３条の規定による営業の許可
□　旅館業法施行規則（昭和23年厚生省令第28号）第４条の規定による施設又は設備の変更届出
□　国際観光ホテル整備法（昭和24年法律第279号）第３条又は第18条第１項の規定による登録
□　国際観光ホテル整備法（昭和24年法律第279号）第７条第１項又は第18条第２項において準用する第７条第１項の規定による施設に関する登録事項の変更の届出
□　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第３条の規定による営業許可
□　風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）第９条の規定による構造又は設備の変更等の承認、届出
　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
※受付欄	※経過欄	
	交付番号　　　　　第　　　　　号
交付年月日　　　　年　　月　　日	
備考１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　□印のある欄について、該当の□印にㇾを付けること。
　　３　※印の欄は、記入しないこと。