様式第12号（第11条関係）

危険物製造所等の設置者氏名その他の変更届出書　　　　　　　　　
年　　月　　日　
　南那須地区広域行政事務組合
　　組合長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	旧	住所	　	
		氏名	　	
	新	住所	　	
		氏名	　	
設置場所	旧	　	
	新	　	
名称	旧	　	
	新	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　　年　　月　　日	許可番号	第　　　　　　　号	
完成検査済証
交付年月日	　　年　　月　　日	完成検査済証番号	第　　　　　　　号	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	交付年月日

交付番号	　	
備考　1　※印の欄は記入しないこと。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。