様式第25号（第21条関係）

少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　(電話　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　	
水張・水圧検査の別	　	
タンク	形状	　	容量	l	
	寸法	mm	
	材質記号及び板厚	　	
	最大常用圧力	kpa	
	製造者及び製造年月日	　	
検査の希望年月日	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	　	　	
備考　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては，その名称，代表者名，主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　タンクの構造明細図書を添付すること。
　　　4　※印の欄は，記入しないこと。