様式第17号（第15条関係）
実務経験証明書
氏　　　　名	
　　　　　　　　　　　　　
　（　　　　　年　　月　　日生）	
取り扱った危険物	類　別	第　　　類	品　名	 	
取り扱った期間	年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年　　　月）	
製造所等の別
（該当するものを
　〇で囲むこと）	製造所　 ・　 貯蔵所　　・ 　取扱所	

上記のとおり相違ないことを証明します。

証明年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

事業所名

所在地

証明者　　職　　名
　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　（　　　）	
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　危険物取扱者免状の表面と裏面のコピーを添付すること。