様式第10号（第10条関係）
予防規程の軽微な変更届出書
第　　　　　号　
年　　月　　日　
南那須地区広域行政事務組合　　　
組合長　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
氏　名　　　　　　　　　　　　　 	
申請者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	
危険物の類、品名
(指定数量)、最大数量	　	
指定数量の倍数	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　倍	
予防規程の変更年月日	年　　　月　　　日	
備　　　　　　　考	変　更　の　内　容	変更後（氏名）	変更前（氏名）	
	保安の役割
分担	所長			
		危険物保安監督者			
		職務代行者			
	危険物施設
の点検	点検責任者			
	自衛消防隊
の任務分担	自衛消防隊長			
		通報・連絡班			
		避難・誘導班			
		消火応急処理班			
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する
こと。
　　　3　※印欄は、記入しないこと。