様式第２号（第５条関係）
消防用設備等特例適用申請書
　　　年　　月　　日

　　　　　　　様

申請者
　　住　所
　（電話　　　　　　　　　　　）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　
下記の防火対象物の消防用設備等について、消防法施行令第32条の規定の適用を受けたいので申請します。	
防　火　対　象　物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第1	　　　　項	
	構造規模	　　　　　　　　　造　　　　　　　地上　　　階　　　　地下　　　階
床面積　　　　　　　㎡　　　　　　　　延べ面積　　　　　　　㎡	
特例適用を受けたい消防用設備等の種類		
特例適用を受けるための理由及び措置		
その他必要事項		
※　受　　付　　欄	※　経　　過　　欄	
		
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　消防長が別に指示する図書類を添付すること。
　　　4　※印欄は、記入しないこと。