様式第14号（第11条関係）

危険物保安監督者選任・解任届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年　　月　　日
南那須地区広域行政事務組合
　　組合長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　届 出 者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　（電話　　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　 　　　 　
	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　	
	氏名		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
設置場所		
区分	選　　　　　　任	解　　　　　　任	
監督者
危険物保安	氏名			
	危険物取扱者
免状の種類			
	選任・解任年月日	年　　　月　　　日	年　　　月　　　日	
※受　付　欄	※　備　　　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。