消防訓練実施結果報告書	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　様

　　届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　　）管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　	
事業所所在地	
	
事業所の名称等		業　態		用　途	　　　　項	
実施日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分　から　　時　　分　まで	
火災発生想定日時	　　年　　月　　日　（　　）　　時　　分	通報時分	     時　 　分	
訓練種別	１、総合訓練 ２、消火訓練 ３、通報訓練 ４、避難誘導訓練 ５、その他（　　）	
訓練概要		
訓練に参加した
人員	男		女		計	名　	
訓練に参加しなかった人員	男		女		計	名　	
訓練の結果		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
様式第３号の２（第８条関係）
備考
　1　この用紙の大きさは，日本産業規格A4とすること。
2　管理者の欄には、（防火・統括防火・防災・統括防災）の区分を記入すること。
3　訓練種別欄については、該当するものを○で囲むこと。
　4　※印の欄は記入しないこと。