様式第13号（第11条関係）

資料提出書

( 軽微な変更 ・ 規制外の変更 )

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　南那須地区広域行政事務組合
　　組合長　　　　　　　　様

                               　  申請者

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	 住　所		
	 氏　名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は
取扱所の区分		
設置の許可年月日
及び許可番号	年　　　月　　　日 　　　　第　　　　　号	
危険物の類、品名
(指定数量)、最大数量		指定数量の
倍　　　　数	　　　　　　　倍	
変更の概要	

	
工事完了予定期日	 　　　　　　　　年　　　月　　　日	
 ※　　受　　付　　欄	 ※　　経　　過　　欄	

備考　１　この用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４とすること。
      ２　※印の欄は，記入しないこと。