防火対象物使用休止・廃止届出書
年　　月　　日　

南那須地区広域行政事務組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　番)　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
所在地		電話　　　　　　　　番	
名称		主要用途		
敷地面積		m2	建築面積		m2	延面積		m2	
休止・廃止の理由		
休止・廃止年月日	　　　　　年　　月　　日　（～　　　　　年　　月　　日）	
今後の予定	撤去 ・ 売却 ・ 譲渡 ・ 未定 ・ その他（　　　　　　　　）	
緊急時の連絡先	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　　　番）	
消防用設備等の措置		
その他必要な事項		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　１　※印の欄は、記入しないこと。
　　　２　休止・廃止のいずれか一方を消して使用すること。
　　　３　防火対象物の使用を再開するときは、使用開始の７日前までに「防火対象物使用開始届出書」を提出すること。