様式第13号（第25条関係）

令和　　年　　月　　日　

改善結果（計画）報告書

　南那須地区広域行政事務組合
　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理権原者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　㊞

　令和　年　月　日の査察の結果、指摘された不備指摘事項を下記のとおり改善（改善を計画）したので報告いたします。

対象物	名　称		
	所在地		
不備指摘事項	改善（予定）年月日	改善（計画）の概要	
			
※　受　付　欄	※　備　考　欄	
		
備考　１　不備指摘事項欄については、立入検査結果通知書の不備指摘事項を記入してください。
　　　２　改善（予定）年月日欄については、改善完了日若しくは改善完了予定日等を記入してください。
　　　３　改善（計画）の概要欄については、着工日及び改善内容を具体的に記入し、できる限り工事見積書、契約書等の写しを添付してください。
　　　４　報告書の提出部数は、正本１部及び副本１部としてください。
　　　５　この用紙に記入しきれない場合は、適宜別用紙を用いて記入してください。
　　　６　※印の欄は、記入しないでください。