自家用車使用承認簿
承認印 |
月日 |
行先 |
承認理由 |
印 |
備考 |
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要綱第3 |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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(1) ア イ ウ |
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課署名 |
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職名 |
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氏名 |
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〔備考〕
(1) 要綱第3
ア 用務地への出張に交通機関を利用できない場合及び通常の交通機関を使用した場合において,公務の遂行が著しく遅延し,又は困難である場合
イ 公務の能率的遂行のため課長等が特に必要であると認めた場合
ウ 災害の発生等により緊急を要する場合
(2) 同乗者については,備考欄に記入すること。
(表)
自家用車事故発生報告書
事故の当事者 |
当方(甲) |
所属 |
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氏名 |
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相手方(乙) |
運転者等 |
住所 |
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氏名 |
( 歳) |
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勤務先 |
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車両所有者 |
住所 |
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会社名 |
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氏名 |
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車種 |
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登録番号 |
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発生年月日時 |
年 月 日 |
午前 午後 |
時 分 |
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発生場所 |
(詳細図等裏面) |
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被害状況(甲・乙別に記入) |
物損 |
(甲) |
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(乙) |
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人身 |
住所 |
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氏名 |
( 歳)性別 |
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世帯主 |
続柄 |
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(裏)
事故発生の場所及び状況 |
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自賠保険関係 |
甲車両 |
契約先 |
乙車両 |
契約先 |
証明書番号 号 |
証明書番号 号 |
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備考 |
(同乗者氏名等) |
上記のとおり相違ないことを報告します。
年 月 日
甲 氏名 印
課(局)長 氏名 印
南那須地区広域行政事務組合
組合長 殿
自家用車両簿
保有者 |
所属 |
職名 |
氏名 |
生年月日 |
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免許 |
免許 |
年 月 日取得 |
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免許 |
年 月 日取得 |
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免許 |
年 月 日取得 |
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車両 |
車種 |
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車名 |
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年式 |
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総排気量 |
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乗車定員 |
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登録番号 |
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車検証有効期間 |
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所有者 住所 氏名 |
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保険 |
責任保険又は責任共済 |
金額 |
期間 |
会社名 |
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任意保険 |
対人 |
金額 |
期間 |
会社等名 |
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対物 |
金額 |
期間 |
会社等名 |
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備考 |
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(注) 備考欄には,車両状況等について記載すること