別記様式第3号(第23条関係)

経常建設共同企業体建設工事入札参加資格審査申請書

年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合長　あて

　	共同企業体の名称	　	
	共同企業体の代表者の所在地、商号又は名称及び代表者氏名	　	
	共同企業体構成員の所在地、商号又は名称及び代表者氏名	　	

　今般、連帯責任によって請負工事の共同施工を行うため、　　　　　　　　　　　　を代表とする　　　　　　　　　　　経常建設共同企業体を結成したので、同企業体を貴施工の請負工事の入札に参加したく、別冊指定の書類を添えて申請いたします。
　なお、この参加資格申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。

商号又は名称	許可番号	許可年月日	建設業の種類	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
希望する工事種別