別記様式第1号（その５）
別　紙　（建築物に係る解体工事の場合）
１　分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法	 工程	 作業内容	 分別解体等の方法	
	 ①建築設備・内装材等	 建築設備・内装材等の取り外し
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用
 併用の場合の理由
  （　　　　　　　　　　　）	
	 ②屋根ふき材	 屋根ふき材の取り外し
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用
 併用の場合の理由
  （　　　　　　　　　　　）	
	 ③外装材・上部構造部分	 外装材・上部構造部分の取り壊し
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ④基礎・基礎ぐい	 基礎・基礎ぐいの取り壊し
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ⑤その他（　　　　　　）	 その他の取り壊し
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	

２　解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）
    （直接工事費で受注者の見積金額）
　　　注）・解体工事の場合のみ記載
　　　　　 ・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　　　 ・仮設費及び運搬費は含まない。　

３　再資源化等をするための施設の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　裏面のとおり

４　特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）
    （直接工事費で受注者の見積金額）
 　  　注）運搬費を含む。
別　紙　　（建築物に係る新築工事等の場合）

１　分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法	 工程	 作業内容	 分別解体等の方法	
	 ①造成等	 造成等の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ②基礎・基礎ぐい	 基礎・基礎ぐいの工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ③上部構造部分・外装	 上部構造部分・外装の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ④屋根	 屋根の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ⑤建築設備・内装等	 建築設備・内装等の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	 ⑥その他（　　　　　　）	 その他の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	

２　解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）
    （直接工事費で受注者の見積金額）
　　　注）・解体工事の場合のみ記載
　　　　　 ・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　 　　・仮設費及び運搬費は含まない。　

３　再資源化等をするための施設の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　裏面のとおり

４　特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）　　
    （直接工事費で受注者の見積金額）
 　  　注）運搬費を含む。

別　紙　（建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等（土木工事等）の場合）

１　分別解体等の方法

工程ごとの作業内容及び解体方法	 工程	 作業内容	 分別解体等の方法
 （解体工事のみ）	
	①	仮設	 仮設工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	②	土工	 土工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	③	基礎	 基礎工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	④	本体構造	 本体構造の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	⑤	本体付属品	 本体付属品の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	
	⑥	その他
    （　　　　　　　　）	 その他の工事
 □有　　□無	 □手作業
 □手作業・機械作業の併用	

２　解体工事に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）
    （直接工事費で受注者の見積金額）
　　　注）・解体工事の場合のみ記載
　　　 　　・解体工事に伴う分別解体及び積込みに要する費用とする。
　　　 　　・仮設費及び運搬費は含まない。　
　　　　　　　　　　　　　　                           
３　再資源化等をするための施設の名称及び所在地　　　　　　　　　　　　　　裏面のとおり

４　特定建設資材廃棄物の再資源化等に要する費用　　　　　　　　　　　　　　　千円（税抜き）
    （直接工事費で受注者の見積金額）
 　  　注）運搬費を含む。

（裏面）

　（書ききれない場合は別紙に記載）

 特定建設資材廃棄物
 の種類	 施設の名称	 所在地	

			

			

			

 ※受注者が選択した施設を記載（品目ごとに複数記入可）