別記様式第1号（その４）
　　　南那須地区広域行政事務組合建設工事変更請負仮契約書	収入
印紙		

　　　１　工事名

　　　２　工事箇所

　　　３　変更工期　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　　　４　前請負代金に対する増減額　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　（うち取引に係る消費税及び地方消費税の額の増減額　　　　　　　　　　円）

　　　５　請負代金変更増減額に対する契約保証金　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　６　設計図書　　　　別冊のとおり

　　（７　解体工事に要する費用等　　　　別紙のとおり）　※

    （８　住宅建設瑕疵担保責任保険）　※

　　　この契約書は、この契約の締結に係る南那須地区広域行政事務組合議会の議決（南那須地区広域行政事務組合組合長の専決処分を含む。）があったときは、地方自治法（昭和２２年法律第６７号）第２３４条第５項の契約書とみなすものとする。
　　　
　　　　　　　年　　月　　日締結した請負契約は、南那須地区広域行政事務組合建設工事請負仮契約書第　条の規定に基づき、上記のとおり変更請負契約を締結する。ただし、変更契約についても当初の契約書に記載された条項を遵守するものとする。
　　　この契約の証として本書　通を作成し、発注者及び受注者が記名押印の上、各自１通を保有する。

　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　発注者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　受注者　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　〔注〕※は変更が生じた場合にのみ記入する。