番号		
別記様式（第１６条関係）

発生日時	　　　　年　　月　　日（　）　　時　　分頃	災害種別		
発生場所		
通報者名		受信者名		
覚知	入電	時　　　分	入電(指令)～現着
　　
　　　　　　　分	覚知方法		
	指令	時　　　分		救助活動の有無	有り	無し	
出場	時　　　分		現場までの距離	．　　　　Ｋｍ	
現場到着	時　　　分		出動車両		
救助開始	時　　　分	入電(指令)～救助完了
分	その他の出動車両
および人員	
人	
救助完了	時　　　分				
現場引揚	時　　　分	入電(指令)～帰署
分	連携他機関		
帰署	時　　　分				
　事故の概要
	
　現場到着時の状況
	
被救助者	住所		生年月日	歳	
	氏名		職業		男 ・ 女	
	住所		生年月日	歳	
	氏名		職業		男 ・ 女	
出動隊	隊長		使用資機材及び器具等

	
	機関員			
	隊員			
	隊員			
	隊員			
　 救助出動報告書       　救助隊長　　　　　　　　　　　印
救助活動の概要

	
略図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　N