様式第22号(第22条関係)
年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

受領書

　　　　　　年　　月　　日付　第　　　号の　　　　　は確かに受領しました。