様式第21号(第19条関係)
第　　　　　号　　

代執行執行責任者証

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　(階級・氏名)

　上記の者は，下記の行政代執行の執行責任者であることを証する。

　　　　　　年　　月　　日

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　印　

記

1　代執行をなすべき事項

2　代執行をなすべき期日
　　　　　年　　月　　日　　時　　分から