様式第19号(第19条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

代執行令書

　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　印　

1　所在地
2　名称
3　用途

　上記対象物については，　　　　年　　月　　日付第　　　号をもつて戒告しましたが，いまだ履行されていません。
　よつて，行政代執行法第2条の規定に基づき，代執行を次により行うこととしたので，この旨行政代執行法第3条第2項の規定に基づき，通知します。
　なお，代執行に要するすべての費用を行政代執行法第2条の規定に基づき，徴収します。また，代執行により生ずる損害については，すべて責任を負わないので，申し添えます。

1　代執行の期日
2　代執行執行責任者
3　代執行に要する費用の概算見積額　　　金　　　　　　　　　　円
4　代執行の内容

教示
　この処分に不服のある場合は，この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に，　　　　　に対して　　　　　することができる。
　また，この処分については，処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる(訴訟において南那須地区広域行政事務組合を代表するものは南那須地区広域行政事務組合長となる。)。
　なお，この処分について　　　　　をした場合には，当該　　　　　に対する　　　　　があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。