様式第18号(第19条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

戒告書

　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　印　

1　所在地
2　名称
3　用途

　上記対象物については，　　　　　と認めたので，消防法第　　条第　　項の規定に基づき，　　　　年　　月　　日までに　　　　　を命じましたが，いまだ履行されていません。
　よつて，前記命令を　　　　年　　月　　日までに履行しないときは，行政代執行法第2条の規定に基づき，代執行を行うこととしたので、この旨行政代執行法第3条第1項の規定に基づき，戒告します。
　なお，代執行に要するすべての費用を行政代執行法第2条の規定に基づき，徴収します。また，代執行により生ずる損害については，すべて責任を負わないので，申し添えます。

教示
　この戒告に不服のある場合は，この戒告があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に，　　　　　に対して　　　　　することができる。
　また，この戒告については，戒告があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる(訴訟において南那須地区広域行政事務組合を代表するものは南那須地区広域行政事務組合長となる。)。
　なお，この戒告について　　　　　をした場合には，当該　　　　　に対する　　　　　があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。