様式第16号(第16条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　印　

告発書

　下記の犯罪があると思料するので，刑事訴訟法第239条第2項により関係資料を添えて告発します。

1　被告発人

2　罪名及び適用法条例

3　犯罪の事実

4　証拠となるべき資料

5　犯罪の情状

6　参考事項

7　意見