様式第15号(第14条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合　　
組合長　　　　　　　　　　印　

許可取消書

　あなたの　　　　　する下記危険物施設は，　　　　　と認めるので，同法第12条の2第1項の規定に基づき許可を取り消す。

記
1　防火対象物の所在地及び名称

2　特例認定年月日・番号

3　特例認定取消(処分)の理由となる事実

教示
　この処分に不服のある場合は，この処分があつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に南那須地区広域行政事務組合長に対して審査請求することができる。
　また，この処分については，処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる(訴訟において南那須地区広域行政事務組合を代表する者は南那須地区広域行政事務組合長となる。)。
　なお，この処分について異議申立てをした場合には，当該異議申立てに対する決定があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。