様式第10号(第10条関係)

代理人資格喪失届出書

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　代理人資格証明書(　　　　年　　月　　日付)により代理人として届け出た，下記の者が代理人の資格を失つたので届出ます。

記	
　	聴聞
弁明	の件名	　	　	
	代理人資格喪失者住所	　		
	代理人資格喪失者氏名等