様式第9号(第10条関係)

代理人資格証明書

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
　私は，	　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　において行われる聴聞
弁明通知書(　　　　年　　月　　日付第　　　号)に係る弁明の機会の付与	
について，下記の者を代理人に選任し	聴聞
弁明の機会の付与	に関する一切の行為を委任しま	
す。

記	
　	聴聞
弁明	の件名	　	　	
	代理人住所	　		
	代理人氏名等	　		
　	
備考　不要の文字は，横線で消すこと。