様式第5号(第10条関係)
年　　月　　日　　

聴聞調書

(聴聞主宰者)　　　　　　　　　　　　
(階級・氏名)　　　　　　　　　　印　

記
1　聴聞の件名
2　聴聞の期日及び場所
3　主宰者の氏名及び職名
4　聴聞の期日に出頭した当事者等及び参考人(国及び地方公共団体の職員を除く。)の氏名及び住所
5　聴聞の期日に出頭した参考人(国及び地方公共団体の職員を限る。)及び行政庁の職員の職名及び氏名
6　聴聞当日に出頭しなかつた当事者の氏名及び住所並びに当該当事者等のうち当事者及びその代理人については出頭しなかつたことについての正当な理由の有無
7　行政庁の職員の説明の要旨
8　当事者等及び参考人の陳述の(提出された陳述書等における意見の要旨を含む。)要旨
9　証拠書類等が提出されたときは，その標目
10　その他参考となるべき事項