様式第11号(第22条関係)
年　　月　　日　

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　印　

査察実施結果報告書

　このことについて，下記のとおり報告いたします。

記	
1　査察種別	第　　種査察(令別表第1　　　項・危険物製造所等(　　　　　　))	
2　実施期間	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
3　実施件数	　　　　件	
4　指導件数	①火災予防　　　件　　②消火設備　　　件　　③警報設備　　　件
④避難設備　　　件　　⑤防火管理　　　件　　⑥保安管理　　　件
⑦その他　　　件　　　　　　　　　　　　　　合計　　　件	
5　査察結果