様式第10号(第20条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

資料等提出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

返還資料受領書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号により提出した下記の資料等の返還を受けました。

記