様式第7号(第20条関係)
年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

資料等提出者　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

資料提出
報告	書	

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号により資料提出命令(報告要求)された下記の資料(報告書)を提出します。
　なお，提出した資料等については，用済み後	返還
処分	してください。	

記