様式第6号(第19条関係)
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様

南那須地区広域行政事務組合消防本部　　
消防長　　　　　　　　　　　　　印　

報告徴収書

　火災予防のために必要があるので，消防法第　　条第　　項の規定に基づき，下記事項を　　　　年　　月　　日までに　　　　に文書をもつて報告するよう要求する。
　なお，報告せず，又は虚偽の報告をした場合は，消防法第44条第2号の規定により，処罰されることがある。

記

　報告内容

教示
　この命令に不服のある場合は，命令のあつたことを知つた日の翌日から起算して60日以内に南那須地区広域行政事務組合　　　　に対して　　　　することができる。
　また，この処分については，処分があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。(訴訟において南那須地区広域行政事務組合を代表するものは南那須地区広域行政事務組合長となる。)
　なお，この処分について　　　　をした場合には，当該　　　　に対する　　　　があつたことを知つた日の翌日から起算して6箇月以内に南那須地区広域行政事務組合を被告として処分の取消しの訴えを提起することができる。