様式第4号(第15条関係)
年　　月　　日　　

改善結果(計画)報告書

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
(法人の場合は名称及び代表者氏名)　

　　　　　年　　月　　日の査察の結果，指摘された不備事項を下記のとおり改善(改善を計画)したので報告いたします。

対象物の名称	　	
対象物の所在地	　	
指摘された事項	改善(予定)年月日	改善の概要	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
※受付欄	※備考欄	
　	　	
記入要領
1　指摘された事項については，査察結果通知書の不備指摘事項に記載された事項を記入すること。
2　改善(予定)年月日については，改善が完了した日又は着工及び完了予定日等を具体的に記入し，できる限り工事見積書，契約書等の写しを添付すること。
3　この用紙に記入できないときは，別紙に記入し，添付すること。
4　※の欄は，記入しないこと。