様式第3号(第14条関係)
年　　月　　日　　
立入検査結果通知書
　　　　　　　　様
査察員　　　　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　　　　
職・氏名　　　　　　　　　　印　

　あなたが所有，管理若しくは占有する下記対象物について，　　　　年　　月　　日消防法(第4条・第16条の5)に基づき査察を行つた結果は下記のとおりでしたので，火災予防上不備がある事項について，速やかに改善するよう通知します。
記
名称	　	
所在地	　	
内容	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
※　不備指摘事項の改善状況及び改善計画について，　　　　年　　月　　日までに「改善結果・計画書」を提出してください。
※　問い合わせ先：烏山消防署　　　　　　　　　　　　電話
立会者(受領者)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
職・氏名