様式第2号(第12条関係)
防火対象物査察台帳
年　　月　　日現在
対象物	名称	　	管理権原者	住所	　	
	所在地	　		法人名	　	
	用途(業態)	　　　項　　　(　　　　　)	電話	　　　―		氏名	　	
収容人員	算定人員	人	防火管理	法第8条	該当　　非該当	甲種再講習	該当　　非該当	
	勤務者数
(従業員)	人		選任者名	　	定期点検報告	該当　　非該当	
				選任年月日	　　　年　　　月　　　日　	自主点検表示	該当　　非該当	
	計	人		消防計画書届出年月日	　　　年　　　月　　　日　	特例認定	認定　　不認定	
危険物施設	貯蔵所又は取扱所の区分	類・品名・最大数量	危険物取扱者	防炎物品	使用	有　　　　無	
	　	　	　		種類	カーテン　　　どん帳
じゆうたん　　布製ブラインド
その他(　　　　　　　　　　)	
	　	　	　				
	　	　	　				
火災予防条例等に基づく届出等	種別	設置有無	設備概要	届出年月日	消化設備	備考	
	電気設備	有・無	　	　	　	　	
	ボイラー等	有・無	　	　	　	　	
	少量危険物	有・無	　	　	　	　	
	指定可燃物	有・無	　	　	　	　	
	LPG	有・無	　	　	　	　	
	その他	有・無	　	　	　	　	

敷地面積	m2	建築棟数	棟	建築面積計	m2	建築延べ面積	m2	
建築物概要	棟別番号	用途	構造	建築床面積	消防用設備	
				階	階	階	階	階	計	消火設備	警報設備	避難設備	消火活動上必要な設備	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
消防用設備等点検結果報告	　	報告年月日	報告年月日	報告年月日	査察年月日	査察結果	
	消火器	　	　	　	　	　	
	屋内(外)消火栓設備	　	　	　			
	スプリンクラー設備	　	　	　			
	自動火災報知設備	　	　	　			
	消防機関へ通報する火災報知設備	　	　	　			
	非常警報設備・器具	　	　	　			
	避難器具	　	　	　			
	誘導灯・誘導標識	　	　	　			
	　	　	　	　			

　査察台帳別紙
防火対象物名称	　	
査察年月日	査察結果	査察年月日	査察結果