様式第2号(第8条関係)
事後審査型条件付き一般競争入札参加資格要件確認申請書
平成　　年　　月　　日　　
　南那須地区広域行政事務組合長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　平成　　年　　月　　日付け南那須地区広域行政事務組合公告第　　号で公告のあつた　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事に係る事後審査型一般競争入札について，関係書類を添えて，入札参加資格確認を申請します。
　なお，この申請書及び添付書類の記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。

1　入札参加資格に関する事項
南那須地区広域行政事務組合の建設工事競争入札参加資格	工事業	
地方自治法施行令第167条の4第2項の規定による入札参加制限の有無	有・無	
公告の日における南那須地区広域行政事務組合の指名停止の有無	有・無	
建設業の許可及び有効期間	許可　　第　　号
　　年　　月　　日から　　年　　月　　日	
配置技術者	氏名	資格	監理技術者資格者証番号	該当法人等の採用年月日	
	　	　	　	　	
施工実績	完成年度	発注者名	工事名	工事箇所	工事の概要	
請負業者としての施工実績	　	　	　	　	　	
配置技術者の施工実績	　	　	　	　	　	
2　入札参加資格を証する書類
　(1)　建設業許可申請書，建設業の許可の通知，直近の経営規模等評価結果通知書，総合評定値通知書及び現在事項全部証明書(公告の日以後に交付を受けたものに限る。)の写し
　(2)　専任で配置する技術者の監理技術者資格者証及び指定講習に係る監理技術者講習修了証(平成16年3月1日以後に監理技術者資格者証の交付を受けた者に限る。)の写し
　(3)　請負業者及び配置技術者の施工実績を証する書面(請負契約書，工事カルテ，設計書，仕様書等)の写し