様式第1号(第5条関係)
事後審査型条件付き一般競争入札参加申請書
平成　　年　　月　　日　　

　南那須地区広域行政事務組合長　あて

所在地　　　　　　　　　　　　
申請者　商号又は名称　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　印　

　平成　　年　　月　　日付け南那須地区広域行政事務組合公告第　　号で公告のあつた　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工事に係る事後審査型条件付き一般競争入札に参加したいので，次のとおり申請します。
　なお，この申請書の記載事項は，事実と相違ないことを誓約します。

1　入札の参加形態　　　　　　　　　単体
2　建設業の種類　　　　　　　　　　工事業
3　建設業の許可　　　　　　　　　　特定・一般
4　経営規模等評価結果通知書の総合評定値(P)(県評点)
　　　　　　　　　　　　　点
5　配置技術者
　(1)　氏名
　(2)　資格
6　会社更生法又は民事再生法に基づく手続開始の申立ての有無　　有・無

備考　南那須地区広域行政事務組合の格付けがない建設業の種類については，格付けを記入する必要はありません。