別記様式第1号(第10条関係)
患者等搬送乗務員適任証

表紙(裏)	　(表)	　	
　　※　患者等搬送業務に従事する場合は必ず携帯すること。	
第　　　号　

患者等搬送乗務員
適任証

南那須地区広域行政事務組合消防本部	70mm	
200mm	　	
　　(注)　地色は水色とし，文字は黒色とする。

内側(第1面)	　(第2面)	　	
　	　(ふりがな)
　氏名

年　月　日生　
　　本籍地
都道府県　
年　月　日交付　	再講習受講欄	70mm	
　	　　30mm
　　写真
40mm				
			年月日	実施本部	年月日	実施本部		
			　	　	　	　		
			　	　	　	　		
　							
　　上記の者は，患者等搬送乗務員に適することを証する。

　南那須地区広域行政事務組合消防本部
　　消防長　○○○○	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
200mm