別記第5　認定審査基準表(第23条関係)
事業所名	　	
所在地	電話　　(　)　　　	
管理責任者・職氏名	　	
自動車の形態	□　患者等搬送用自動車

□　患者等搬送用自動車(車椅子専用)	
審査項目	判定	不適内容	
1	乗務員の資格要件	適・不適	　	
2	1台あたりの乗務体制	適・不適	　	
3	患者等搬送用自動車	(1)　緩衝装置	適・不適	　	
		(2)　換気及び冷暖房装置	適・不適	　	
		(3)　室内のスペース	適・不適	　	
		(4)　ストレッチャー又は車椅子の固定	適・不適	　	
		(5)　乗降を容易にする装置	適・不適	　	
		(6)　通信，連絡装置	適・不適	　	
4	車両の外観	適・不適	　	
5	積載資器材	適・不適	　	
6	車両・資器材の消毒体制	適・不適	　	
7	乗務員の服装	適・不適	　	
8	パンフレット等の表示	適・不適	　	
9	道路運送法の許可，登録の状況	適・不適	　	
備考