様式第4号(第6条関係)
予防技術検定受検資格者証明書
氏名	　	年　　月　　日生	
受検資格	

1　平成17年消防庁告示第13号第2条第1号

2　平成17年消防庁告示第13号第2条第4号

	

　上記のとおり相違ないことを証明します。

証明年月日　　　　年　　月　　日

証明者　南那須地区広域行政事務組合消防本部

　　　　　　消防長

　　　　　　電話