様式第3号(第5条関係)

予防技術検定受検資格者証明申請書

年　　月　　日

　南那須地区広域行政事務組合消防本部

　　消防長　　　　　　　　　　様

所属　　　　　　　　　　　
階級　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
(　　　　年　　月　　日生)

　予防技術検定を受検しますので，消防力の整備指針第34条第3項の規定に基づき，予防技術資格者の資格を定める件(平成17年消防庁告示第13号)

　　　　□　第2条第1号に基づく受検の資格証明

　　　　□　第2条第4号に基づく受検の資格証明

の交付を申請します。

※　該当する□にレ印を記入すること。