様式第2号(第2条関係)
予防技術資格者名簿
番号	氏名	指定年月日	区分	資格	備考	
　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
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　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
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　	　	　	防・消・危	　	　	
　	　	　	防・消・危	　	　	
※　区分欄の「防」は，防火査察専門員，［消］は，消防用設備等専門員，［危］は，危険物専門員を表し，該当するものを○で囲む。
※　資格欄は，予防技術者の要件(資格者告示第1条第1号若しくは第2号又は資格者告示附則第4項第1号若しくは第2号)を記入する。