様式第4号(第10条関係)
工事出来高証明書	
　　　　高金　　　　　　　　　　円
　　　　　一金　　　　　　　　　円	請負額
今回請求額	
　　　　　　　外金　　　　　　　円
　　　　　　　外金　　　　　　　円
　　　　　　　外金　　　　　　　円
　　　　　　　　　金
　　　　　　　　　　　ただし
内訳	
名称	種別	設計数量	出来高数量	単位	単価	計金	摘要