様式第3号(第9条関係)
工事完成検査復命書
　下記工事の完成検査をしましたがその結果は次のとおりでありました。
　　年　　月　　日
　　南那須地区広域行政事務組合長　　　　様
所属　検査職員職氏名　　　　　　　　　　印
検査年月日	　	立会人	　	
工事名	　			
工事箇所	　	
工事金額	請負額　　円也	契約工期	着手　　　年　　月　　日
完成　　　年　　月　　日	
実施工期	　　年　　月　　日
　　年　　月　　日	監督員職氏名	印	
請負者住所氏名	　	
工事概要	　	
工事成績	A	点	特に優秀にして工事の質的向上に寄与し施行技術が他の模範である	
	B	点	成績優秀にして良好的な施行である	
	C	点	成績普通で施行水準も普通である	
	D	点	出来形はあまりよくないが安定度に不安はない	
指摘事項