様式第1号(第7条関係)
　　　　　　　　　　様
南那須地区広域行政事務組合　　課
中間
完成	検査注意及び手直指示書	
工事名称	　	
工事年月日	　　年　　月　　日	請負金額	　	
監督員
検査員	印	請負人及び立会人	　	
注意及び手直指示事項	
注意及び手直事項	処置	月日	
　	　	　	
手直完了年月日	　　年　　月　　日	処置報告書	
　上記事項について確認いたしました。
印	　指示事項について上記のとおり処置を行つたので報告します。
印